______________________________________________

                                                   (ПІБ заявника)

______________________________________________

                                                    (контактний номер  телефону)

                                                     ЗАЯВА

У зв’язку з ______________________________________________________,

                   (повернення товару, помилкове перерахування коштів)

прошу повернути мені кошти в сумі _______________________________

(______________________________________________________________) грн. __коп,

                                         (сума прописом)

що перераховані  __________________________________________________

                                 (Назва юридичної особи - отримувача)

Квитанція/чек/платіжне доручення №  ___________________ від_________________, 

                                                                  (Номер та дата платіжного документа)                             

Отримувач: __________________________________________________________

Найменування банку: __________________________________________________________

Номер картки: ____________________________________

Розрахунковий рахунок в форматі IBAN (ОБОВ'ЯЗКОВО): ____________________________________

                         (номер карткового рахунку з якого здійснювалась оплата)

Ідентифікаційний код: _______________________________________

__________                                                  ______________/_______________________/

      (дата)                                                                              (підпис)                                               (ПІБ)